Зависит от того, кто раньше заяву напишет(точно не фея и возможно, заява будет не одна). А выглядеть оно должно примерно так (все совпадения имен, дат, адресов, и т.п. являются абсолютно случайными!):

В ОВД "самизнаетекакой"
от гражданина Сидорова Петра Ивановича,
проживающего по адресу: г. Москва,
ул. Хулигана Грымавы, д.24, корп. 2, кв. 701

Копия:
В Прокуратуру "самизнаетекакую"

Копия:
В УФМС по г. Москве

ЗАЯВЛЕНИЕ

15 июля 2014 года я посетил женщину, оказывающую услуги интимного характера за деньги, находившуюся по адресу ул. Беговая, д.171, кв. 666 с целью занятия с ней сексом. Через месяц (день, неделю, и т.п.) я почувствовал недомогание, в связи с чем обратился для обследования в районную поликлинику и в кожно-венерологический диспансер по месту жительства. Обследование выявило наличие в моем организме ЗППП (гепатит, хламидиоз, гонорея, сифилис, и т.п.), стадия протекания которого соответствовала времени, прошедшему с момента посещения вышеуказанной женщины до момента обследования. Других половых контактов в означенное время у меня не имелось. В связи с тем, что моему здоровью нанесен серьезный ущерб и для его восстановления требуется дорогостоящее и продолжительное лечение,
ПРОШУ:
1. Провести оперативно-розыскные мероприятия в отношении женщины, принимающей по вышеуказанному адресу с целью привлечения ее к уголовной ответственности по ст. 121 УК РФ "Заражение венерической болезнью".
2. В связи с тем, что по данному адресу были обнаружены темнокожие женщины, а также того факта, что судя по разговору, данная женщина является приезжей с Украины (Узбекистана, Уганды, и т.п.) прошу УФМС произвести проверку законности нахождения указанных лиц на территории Росийской Федерации.

Об ответственности по ст. 306, 307 УК РФ (клевета и заведомо ложный донос) предупрежден, в ПНД и наркологическом диспансере на учете не состою. Справки о наличии ЗППП прилагаю

Подпись, дата.